S-0.1, r. 14 - Règlement sur les normes de pratique et les conditions d’exercice lors d’accouchements à domicile

Annexe Versions de la disposition

2012-09-01

ANNEXE I

(a. 2)

CONSENTEMENT AUX SERVICES D’UNE SAGE-FEMME POUR UN ACCOUCHEMENT À DOMICILE

Je soussignée ______________________________ ai décidé d’accoucher à domicile, soit au ______________________________ et d’être accompagnée par une sage-femme.

Je reconnais avoir été informée des éléments suivants:

· des particularités des différents lieux de naissance, des avantages et des risques qui y sont afférents;

· des mesures liées à l’accouchement à domicile;

· des cas où la consultation d’un médecin ou le transfert de la responsabilité clinique à un médecin est nécessaire;

· des mesures d’urgence à prendre lors d’une complication;

· des critères de transport du domicile au centre hospitalier lorsque indiqué, incluant l’implication de la distance.

Je comprends que la planification d’un accouchement à domicile ne me le garantit pas pour autant.

Je comprends que je peux modifier en tout temps le choix du lieu de naissance.

En foi de quoi j’ai signé: à (municipalité) _________________

ce (date) ________________________

Signature: ______________________________

______________________________

Nom de la sage-femme: ______________________________

Numéro de permis: ______________________________

D. 456-2004, ann. I.